Νοσοκομειακό Πρόγραμμα Ενήλικα

Submission Preview

…

Στοιχεία Ενήλικου Προσώπου προς Ασφάλιση:

Ονοματεπώνυμο*

Πατρώνυμο*

Ονομα Μητέρας*

Ημερομηνία Γέννησης*

Α.Μ.Κ.Α.*

Α.Φ.Μ.*

ΔΟΥ:*

Α.Δ.Τ. ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ*

Επάγγελμα*

Υπηκοότητα*

ΑΣΦ.ΤΑΜΕΙΟ*

ΕΦΚΑ - ΕΛ.ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑΣ

ΕΦΚΑ - ΜΙΣΘΩΤΟΣ

ΕΦΚΑ - ΑΓΡΟΤΗΣ

ΕΦΚΑ - ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ

Υψος*

Βάρος*

Ερωτηματολόγιο Ενήλικου Προσώπου προς Ασφάλιση:

Οδηγείτε δίκυκλο;*

Οχι

Ναι

αναφέρατε cc*

Έχετε κάποιο φυσικό ελάττωμα, ανικανότητα, αναπηρία, δυσμορφία ή συγγενή πάθηση;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ σημειώστε λεπτομέρειες*

Έχετε υποβάλει ποτέ αίτηση για ασφάλιση ή έχετε συνάψει Ασφαλιστήριο Ζωής, Υγείας ή και Ανικανότητας που έχει γίνει δεκτό ή απορριφθεί, ανασταλεί, ακυρωθεί, τροποποιηθεί, πήρε επασφάλιστρο ή δεν ανανεώθηκε;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ σημειώστε ασφαλιστική εταιρεία, χρονολογία κα*

Έχετε λάβει ποτέ αποζημίωση από οποιαδήποτε ασφαλιστική Εταιρεία ή άλλο φορέα ασφάλισης για ανικανότητα από ατύχημα ή ασθένεια;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ σημειώστε χρονολογία και λεπτομέρειες*

Είστε αθλητής σε επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό σωματείο; Έχετε κάποιο hobby ή ασχολείστε με extreme sports;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ σημειώστε το-τα σωματείο-α και ακριβής δραστηριότητα-ες*

Είστε αριστερόχειρας;*

Οχι

Ναι

Υποφέρουν ή υπέφεραν γονείς ή αδέλφια από διαβήτη, υπέρταση, καρδιακή πάθηση, καρκίνο ή άλλα κληρονομικά νοσήματα πριν την ηλικία των 65 ετών;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ σημειώστε την πάθηση, την ηλικία και το πρόσωπο*

Έχετε κάποιο ελάττωμα στην ακοή, στην ομιλία ή στην όραση;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ διευκρινίστε *

Νοσηλευτήκατε ποτέ για οποιαδήποτε αιτία και πότε;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ σημειώστε χρονολογία και την αιτία*

Πήρατε ποτέ ή παίρνετε τώρα φάρμακα για οποιαδήποτε αιτία που σχετίζεται με χρόνια πάθηση (π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση κ.λπ.);*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ σημειώστε το φάρμακο και την πάθηση*

Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από κάποιο νόσημα: (νοσήματα της καρδιάς ή του κυκλοφορικού συστήματος, των λεμφαδένων ή του αίματος; , του αναπνευστικού συστήματος, του γαστρεντερικού συστήματος, του ουροποιητικού συστήματος)*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ διευκρινίστε: *

Έχετε παρουσιάσει ποτέ ή πάσχετε από καλοήθη νεοπλάσματα (π.χ. λιπώματα) ή όγκο ή καρκίνο;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ διευκρινίστε: *

Πάσχετε από σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση;*

Οχι

Ναι

Παρακαλώ διευκρινίστε την πάθηση καθώς και την χρονολογία που εμφανίστηκε: *

Έχετε νοσήσει ή έχετε νοσηλευτεί λόγω COVID-19;*

Οχι

Ναι

covid*

COVID-19 χωρίς νοσηλεία

COVID-19 με νοσηλεία

Παρακαλώ διευκρινίστε χρονολογία και ημέρες νοσηλείας*

Επιθυμητός Τρόπος Πληρωμής Συμβολαίου:

Συχνότητα Πληρωμής*

Ετήσιο

Εξάμηνο

Τρίμηνο

Μηνιαία

Μέσο Εξόφλησης Ετησίου Τρόπου Πληρωμής*

Με Κωδικό Ηλεκτρονικής Πληρωμής

Μέσω ΠΙστωτικής κάρτας στην οποία δίνεται η δυνατότητα εως 12 άτοκων δόσεων

Μέσο Εξόφλησης Εξάμηνου Τρόπου Πληρωμής*

Με Κωδικό Ηλεκτρονικής Πληρωμής

Μέσω Πιστωτικής κάρτας στην οποία δίνεται η δυνατότητα εως 6 άτοκων δόσεων

Μέσο Εξόφλησης Τρίμηνου Τρόπου Πληρωμής*

Με Κωδικό Ηλεκτρονικής Πληρωμής

Μέσω Πιστωτικής κάρτας στην οποία δίνεται η δυνατότητα έως 3 άτοκων δόσεων

Μέσο Εξόφλησης Μηνιαίου Τρόπου Πληρωμής*

Με 12 άτοκες δόσεις μέσω Πιστωτικής κάρτας

Με πάγια εντολή μέσω Πιστωτικής κάρτας

Με πάγια εντολής μέσω Τραπεζικού λογαριασμού

Δικαιούχοι αποζημίωσης σε περίπτωση απώλειας ζωής του ασφαλισμένου:

Νόμιμοι κληρονόμοι. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να γίνει αποδοχή κληρονομιάς

Άλλοι

Ονοματεπώνυμο*

Σχέση με τον ασφαλισμένο*

Ημερ. Γέννησης*

Α.Φ.Μ.

Στοιχεία Αλληλογραφίας:

Οδός / Αριθμός / Περιοχή*

Τ.Κ.*

Email*

Στοιχεία Ενήλικου Προσώπου προς Ασφάλιση:

Ερωτηματολόγιο Ενήλικου Προσώπου προς Ασφάλιση:

Επιθυμητός Τρόπος Πληρωμής Συμβολαίου:

Δικαιούχοι αποζημίωσης σε περίπτωση απώλειας ζωής του ασφαλισμένου:

Στοιχεία Αλληλογραφίας:

Είσοδος