×
ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
ΙΔΙΩΤΕΣ
Σύνταξη
Υγεία
Οικογένεια
Παιδί
Αυτοκίνητο
Κατοικία
Ασφάλεια Ταξιδιού
Έργα Τέχνης
Φωτοβολταϊκά
ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣ
Ασφάλιση Κτιρίου
Ομαδικές Ασφαλίσεις
Αστική Ευθύνη
Ασφάλιση Μεταφορών
Πιστώσεις
Οδική Βοήθεια Βαρέων Φορτηγών
Ειδικές Ασφαλίσεις
Τεχνικές Ασφαλίσεις
Επαγγελματική Ανικανότητα
Φωτοβολταϊκά - Αιολικά Πάρκα
Ασφάλεια Ποδηλάτου
Αναζήτηση
ΑΡΧΙΚΗ
ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΙΕΣ
CERTIFICATES
TESTIMONIALS
ΑΙΤΙΑΣΕΙΣ
🔍 ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ
Είσοδος
Εγγραφή
ΙΔΙΩΤΕΣ
ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣ
ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
Σύνταξη
Υγεία
Οικογένεια
Παιδί
Αυτοκίνητο
Κατοικία
Ασφάλεια Ταξιδιού
Ποδήλατο
Έργα Τέχνης
Φωτοβολταϊκά
Ασφάλιση Κτιρίου
Ομαδικές Ασφαλίσεις
Αστική Ευθύνη
Ασφάλιση Μεταφορών
Πιστώσεις
Οδική Βοήθεια Βαρέων Φορτηγών
Ειδικές Ασφαλίσεις
Τεχνικές Ασφαλίσεις
Επαγγελματική Ανικανότητα
Φωτοβολταϊκά - Αιολικά Πάρκα
Γνωρίστε Μας
Συνεργαζόμενες Ασφαλιστικές
ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
ΙΔΙΩΤΕΣ
Σύνταξη
Υγεία
Οικογένεια
Παιδί
Αυτοκίνητο
Κατοικία
Ασφάλεια Ταξιδιού
Έργα Τέχνης
Φωτοβολταϊκά
ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣ
Ασφάλιση Κτιρίου
Ομαδικές Ασφαλίσεις
Αστική Ευθύνη
Ασφάλιση Μεταφορών
Πιστώσεις
Οδική Βοήθεια Βαρέων Φορτηγών
Ειδικές Ασφαλίσεις
Τεχνικές Ασφαλίσεις
Επαγγελματική Ανικανότητα
Φωτοβολταϊκά - Αιολικά Πάρκα
Ασφάλεια Ποδηλάτου
Αναζήτηση
Αρχική Σελίδα
|
Πρόταση Ασφάλισης Ατυχημάτων & Ασθενείας Interlife
×
Submission Preview
…
Εχετε και άλλους είδους συμβόλαιο στην Omnivest;;
*
Ναι
Οχι
Στοιχεία Συμβαλλόμενου - Λήπτη της Ασφάλισης:
Ονοματεπώνυμο:
*
Πατρώνυμο:
*
Επάγγελμα:
*
Υπηκοότητα:
*
Α.Φ.Μ.:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Ο συμβαλλόμενος είναι ίδιος με τον ασφαλιζόμενο;
*
Ναι
Όχι
Aσφαλιζόμενος:
Ονοματεπώνυμο:
*
Πατρώνυμο:
*
Επάγγελμα:
*
Υπηκοότητα:
*
Α.Φ.Μ.:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Στοιχεία Επικοινωνίας:
Οδός / Αριθμός:
*
Περιοχή:
Τ.Κ.
*
Κινητό:
*
Σταθερό:
Email
*
Στοιχεία Προς Έκδοσης Συμβολαίου:
Επιθυμητή Ημερομηνία Εναρξης:
*
Συχνότητα Πληρωμής:
*
Ετήσιο
Εξάμηνο
Μηνιαία (Μέσω πιστωτικής κάρτας ή παγιας εντολής από τραπεζικό λογαριασμό)
Others
Μέσο Εξόφλησης:
*
Ταχυπληρωμή
Πιστωτική κάρτα
Τραπεζικός λογαριασμός
Others
Σύζυγος:
Ονοματεπώνυμο:
*
Πατρώνυμο:
*
Επάγγελμα:
*
Α.Φ.Μ.:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Υπηκοότητα:
*
Κινητό:
Email
Προστατευόμενα Παιδιά:
Αριθμός Παιδιών
*
0
1
2
3
4
5
Others
Πρώτο Παιδί:
Ονοματεπώνυμο:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Δεύτερο Παιδί:
Ονοματεπώνυμο:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Τρίτο Παιδί:
Ονοματεπώνυμο:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Τέταρτο Παιδί:
Ονοματεπώνυμο:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Πέμπτο Παιδί:
Ονοματεπώνυμο:
*
Α.Μ.Κ.Α..
*
Ημερ. Γέννησης:
*
Δικαιούχοι Ασφαλίσματος:
Δικαιούχοι (σε περίπτωση Απώλειας Ζωής)
Οι νόμιμοι κληρονόμοι
Μόνο η/o σύζυγος
Άλλοι Δικαιούχοι εκτός των παραπάνω επιλογών
Ονοματεπώνυμο δικαιούχου:
*
Ημερ. Γέννησης δικαιούχου:
*
Σχέση με τον ασφαλισμένο:
*
Α.Φ.Μ δικαιούχου:
*
Ποσοστό δικαιούχου (%)
*
Το ερωτηματολόγιο αφορά όλα τα πρόσωπα προς Ασφάλιση (Ασφαλιζόμενο & Εξαρτώμενα Μέλη)
1. Έχετε εκπληρώσει τις στρατιωτικές σας υποχρεώσεις; (μόνο για άνδρες)
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
2. Οδηγείτε δίκυκλο;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
αναφέρατε cc
*
3. Θέλετε να καλύπτεστε κατά τη διάρκεια οδήγησης δίκυκλου, γεωργικών/αγροτικών μηχανημάτων;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
4. Έχετε κάποιο φυσικό ελάττωμα, ανικανότητα, αναπηρία, δυσμορφία ή συγγενή πάθηση;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
5. Έχετε υποβάλλει ποτέ αίτηση για ασφάλιση ή έχετε συνάψει Ασφαλιστήριο Ζωής, Υγείας ή Ανικανότητας που έχει γίνει δεκτό ή απορριφθεί, ανασταλεί ή ακυρωθεί;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
6. Έχετε λάβει ποτέ αποζημίωση από οποιαδήποτε Ασφαλιστική Εταιρία ή άλλο φορέα ασφάλισης για Ανικανότητα από Ατύχημα ή Ασθένεια;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
7. Είστε αθλητής σε επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό σωματείο; Έχετε κάποιο hobby ή ασχολείστε με extreme sports;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
8. Είστε αριστερόχειρας;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
9. Υποφέρουν ή υπέφεραν γονείς ή αδέλφια από διαβήτη, υπέρταση, καρδιακή πάθηση, καρκίνο ή άλλα κληρονομικά νοσήματα;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 α. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα της καρδιάς ή του κυκλοφορικού συστήματος (π.χ. ισχαιμικές καρδιοπάθειες, έμφραγμα, υπέρταση, αρρυθμίες, αγγειοπάθειες κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 β. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα των λεμφαδένων ή του αίματος;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 γ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος (π.χ. άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 δ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. παθήσεις του στομάχου, εντέρου, οισοφάγου, παγκρέατος, χοληδόχου κύστης κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 ε. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του ουροποιητικού συστήματος (π.χ. παθήσεις νεφρών, προστάτη, κύστης, γεννητικών οργάνων κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 ζ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Ωτορινολαρυγγολογικά νοσήματα (π.χ. ρινικό διάφραγμα, αμυγδαλές, αδενοειδείς εκβλαστήσεις κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 η. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του μυοσκελετικού συστήματος (π.χ. σπονδυλικής στήλης, μυών, αρθρώσεων κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 θ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του δέρματος;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 ι. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του εγκεφάλου ή του νευρικού συστήματος ή κάποια ψυχική νόσο;
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 κ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Ενδοκρινολογικές παθήσεις (π.χ. θυρεοειδή, ωοθηκών κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
10 λ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Ρευματικά νοσήματα (π.χ. ρευματικό πυρετό, ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
11 α. Είχατε ποτέ ή πάσχετε από: Ραγάδες δακτυλίου, περιεδρικό απόστημα, κύστη κόκκυγος;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
11 β. Είχατε ποτέ ή πάσχετε από: Ομφαλοκήλη, βουβωνοκήλη ή άλλες κήλες;
ΝΑΙ
ΟΧΙ
11 γ. Είχατε ποτέ ή πάσχετε από: Γυναικολογικές παθήσεις; (μόνο για γυναίκες) Είστε έγκυος;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
12. Έχετε παρουσιάσει ποτέ ή πάσχετε από καλοήθη νεοπλάσματα (π.χ. λιπώματα ή όγκο ή καρκίνο κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
13. Έχετε κάποιο ελάττωμα στην ακοή, στην ομιλία ή στην όραση;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
14. Έχετε προσβληθεί ποτέ ή πάσχετε από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (π.χ. ηπατίτιδα, HPV λοίμωξη κ.λπ.);
ΝΑΙ
ΟΧΙ
15. Νοσηλευτήκατε ποτέ για οποιαδήποτε αιτία και πότε;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
16. Έχετε υποστεί οποιοδήποτε ατύχημα με αποτέλεσμα κάκωση μυών, οστών ή αρθρώσεων και γενικά του μυοσκελετικού συστήματος; Σε ποιες εξετάσεις υποβληθήκατε;
ΝΑΙ
ΟΧΙ
17. Έχετε υποβληθεί την τελευταία 5ετία σε ιατρικές εξετάσεις;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
18. Υποφέρει κάποιο μέλος της οικογένειας σας (γονείς, αδέλφια) από χρόνια πάθηση;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
19. Πάσχετε από σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
20. Πήρατε ποτέ ή παίρνετε τώρα φάρμακα για οποιαδήποτε αιτία που σχετίζεται με χρόνια πάθηση (π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση κ.λπ.);
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
21. Έχετε περάσει άλλη ασθένεια, είχατε ή έχετε ενοχλήματα με περιπτώσεις που δεν έχουν αναφερθεί σε προηγούμενες ερωτήσεις;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Διευκρινίσεις Ερωτηματολογίου
*
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
PREVIEW
RESET
Υποβολή
↑
×
Είσοδος
Όνομα Χρήστη
Κωδικός
Να με θυμάσαι
Σύνδεση
Δημιουργία λογαριασμού
Ξεχάσατε το όνομα χρήστη;
Ξεχάσατε τον κωδικό σας;