Πρόταση Ασφάλισης Ατυχημάτων & Ασθενείας Interlife

Το ερωτηματολόγιο αφορά όλα τα πρόσωπα προς Ασφάλιση (Ασφαλιζόμενο & Εξαρτώμενα Μέλη)

1. Έχετε εκπληρώσει τις στρατιωτικές σας υποχρεώσεις; (μόνο για άνδρες)*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

2. Οδηγείτε δίκυκλο;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

αναφέρατε cc*

3. Θέλετε να καλύπτεστε κατά τη διάρκεια οδήγησης δίκυκλου, γεωργικών/αγροτικών μηχανημάτων;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

4. Έχετε κάποιο φυσικό ελάττωμα, ανικανότητα, αναπηρία, δυσμορφία ή συγγενή πάθηση;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

5. Έχετε υποβάλλει ποτέ αίτηση για ασφάλιση ή έχετε συνάψει Ασφαλιστήριο Ζωής, Υγείας ή Ανικανότητας που έχει γίνει δεκτό ή απορριφθεί, ανασταλεί ή ακυρωθεί;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

6. Έχετε λάβει ποτέ αποζημίωση από οποιαδήποτε Ασφαλιστική Εταιρία ή άλλο φορέα ασφάλισης για Ανικανότητα από Ατύχημα ή Ασθένεια;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

7. Είστε αθλητής σε επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό σωματείο; Έχετε κάποιο hobby ή ασχολείστε με extreme sports;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

8. Είστε αριστερόχειρας;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

9. Υποφέρουν ή υπέφεραν γονείς ή αδέλφια από διαβήτη, υπέρταση, καρδιακή πάθηση, καρκίνο ή άλλα κληρονομικά νοσήματα;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 α. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα της καρδιάς ή του κυκλοφορικού συστήματος (π.χ. ισχαιμικές καρδιοπάθειες, έμφραγμα, υπέρταση, αρρυθμίες, αγγειοπάθειες κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 β. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα των λεμφαδένων ή του αίματος;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 γ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος (π.χ. άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 δ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. παθήσεις του στομάχου, εντέρου, οισοφάγου, παγκρέατος, χοληδόχου κύστης κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 ε. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του ουροποιητικού συστήματος (π.χ. παθήσεις νεφρών, προστάτη, κύστης, γεννητικών οργάνων κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 ζ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Ωτορινολαρυγγολογικά νοσήματα (π.χ. ρινικό διάφραγμα, αμυγδαλές, αδενοειδείς εκβλαστήσεις κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 η. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του μυοσκελετικού συστήματος (π.χ. σπονδυλικής στήλης, μυών, αρθρώσεων κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 θ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του δέρματος;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 ι. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Νοσήματα του εγκεφάλου ή του νευρικού συστήματος ή κάποια ψυχική νόσο;

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 κ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Ενδοκρινολογικές παθήσεις (π.χ. θυρεοειδή, ωοθηκών κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10 λ. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: Ρευματικά νοσήματα (π.χ. ρευματικό πυρετό, ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

11 α. Είχατε ποτέ ή πάσχετε από: Ραγάδες δακτυλίου, περιεδρικό απόστημα, κύστη κόκκυγος;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

11 β. Είχατε ποτέ ή πάσχετε από: Ομφαλοκήλη, βουβωνοκήλη ή άλλες κήλες;

ΝΑΙ

ΟΧΙ

11 γ. Είχατε ποτέ ή πάσχετε από: Γυναικολογικές παθήσεις; (μόνο για γυναίκες) Είστε έγκυος;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

12. Έχετε παρουσιάσει ποτέ ή πάσχετε από καλοήθη νεοπλάσματα (π.χ. λιπώματα ή όγκο ή καρκίνο κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

13. Έχετε κάποιο ελάττωμα στην ακοή, στην ομιλία ή στην όραση;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

14. Έχετε προσβληθεί ποτέ ή πάσχετε από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (π.χ. ηπατίτιδα, HPV λοίμωξη κ.λπ.);

ΝΑΙ

ΟΧΙ

15. Νοσηλευτήκατε ποτέ για οποιαδήποτε αιτία και πότε;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

16. Έχετε υποστεί οποιοδήποτε ατύχημα με αποτέλεσμα κάκωση μυών, οστών ή αρθρώσεων και γενικά του μυοσκελετικού συστήματος; Σε ποιες εξετάσεις υποβληθήκατε;

ΝΑΙ

ΟΧΙ

17. Έχετε υποβληθεί την τελευταία 5ετία σε ιατρικές εξετάσεις;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

18. Υποφέρει κάποιο μέλος της οικογένειας σας (γονείς, αδέλφια) από χρόνια πάθηση;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

19. Πάσχετε από σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

20. Πήρατε ποτέ ή παίρνετε τώρα φάρμακα για οποιαδήποτε αιτία που σχετίζεται με χρόνια πάθηση (π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση κ.λπ.);*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

21. Έχετε περάσει άλλη ασθένεια, είχατε ή έχετε ενοχλήματα με περιπτώσεις που δεν έχουν αναφερθεί σε προηγούμενες ερωτήσεις;*

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Διευκρινίσεις Ερωτηματολογίου*

Στοιχεία Συμβαλλόμενου - Λήπτη της Ασφάλισης:

Aσφαλιζόμενος:

Στοιχεία Επικοινωνίας:

Στοιχεία Προς Έκδοσης Συμβολαίου:

Σύζυγος:

Προστατευόμενα Παιδιά:

Πρώτο Παιδί:

Δεύτερο Παιδί:

Τρίτο Παιδί:

Τέταρτο Παιδί:

Πέμπτο Παιδί:

Δικαιούχοι Ασφαλίσματος: